| 
             姓名 
             | 
            
             | 
            
             性别 
             | 
            
             | 
            
             年龄 
             | 
            
             | 
        |
| 
             职称 
             | 
            
             | 
            
             职务 
             | 
            
             | 
            
             政治面貌 
             | 
            
             | 
        |
| 
             所在单位 
             | 
            
             | 
            
              岗位类别 
             | 
            
             | 
        |||
| 
             简述违纪事实 
             | 
            
                                              年  月  日 
             | 
        |||||
| 
             所在单 
            位初步 
            处理意见 
             | 
            
             盖章(签字) 
                                              年  月  日 
             | 
        |||||
| 
             学校相关部门认定 
            意见 
             | 
            
                                  职能部门负责人签字: 
                                                    年  月  日 
             | 
        |||||
| 
             师德建设委员会(党委常委会)意见 
             | 
            
             盖章: 
                                              年  月  日 
             | 
        |||||